申诉状
申诉人（或申请人）：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职务，工作或住址。
被申诉人：（或被申请人）：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职务或职业，单位或住址。
申诉人（或申请人）因一案，对 xx 人民检察院于 年 月日制作的（年度） 字 第 号免予起诉决定书（或不起诉决定书）不服，或者是对人民法院于年 月 日所作的（年度）字第 号的一审（或二审）刑事判决书（或裁定书）不服，特提出申诉（或申请再审）。现将申诉的请求（或申请事项）和理由分述如下：
请求事项：
事实与理由：
综上论证，请求（以下写明具体请求目的）
此致
人民法院（或人民检察院）
申诉人（或申请人）：
年 月 日
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